第二章：泌尿系統解剖學與組織學

泌尿系統解剖學與組織學

對膀胱及其周圍結構的深入理解，是準確診斷、分期和治療膀胱癌的基石。本章將詳細闡述膀胱的宏觀解剖、微觀組織學結構、淋巴引流路徑以及血管和神經分佈，為理解腫瘤的侵襲行為和制定手術策略提供必要的解剖學基礎。

2.1 膀胱的宏觀解剖與毗鄰關係

膀胱是一個位於骨盆腔前部的中空、肌肉性器官，主要功能是儲存和排泄尿液。其形狀和位置隨充盈程度而變化。在空虛狀態下，膀胱呈四面錐體形，位於恥骨聯合後方；充盈時則變為卵圓形，向上方腹腔隆起。膀胱可分為四個部分：頂部、體部、基底部（或稱後壁）和頸部 [1]。

膀胱的毗鄰關係在腫瘤局部侵犯（T4期）的判斷中至關重要：

頂部：覆蓋有腹膜，與腹前壁和迴腸袢相鄰。
前壁：位於恥骨後間隙（Retzius間隙），該間隙內含有疏鬆結締組織和膀胱周圍靜脈叢。
後壁（基底部）：在男性，與精囊、輸精管壺腹和直腸相鄰，由Denonvilliers筋膜分隔；在女性，與子宮頸和陰道前壁緊密相連。
側壁：與閉孔內肌和提肛肌相鄰。
頸部：是膀胱最低和最固定的部分，在男性與前列腺基底部相連，在女性則與尿生殖膈的筋膜相連。

膀胱三角區（Trigone）是位於膀胱基底部的一個倒三角形區域，其三個頂點分別是兩側的輸尿管開口和內部的尿道開口。該區域的粘膜下層缺乏，使得粘膜與肌層緊密貼合，這在腫瘤侵襲方面具有特殊的臨床意義。

2.2 膀胱的微觀結構：尿路上皮、固有層、肌層

膀胱壁由內向外可分為四層，這四層結構是病理分期的基礎。

粘膜層（Mucosa）：最內層，由尿路上皮（Urothelium）和其下方的基底膜構成。尿路上皮是一種特殊的多層移行上皮，通常由3至7層細胞組成。最表層的傘狀細胞（Umbrella cells）具有高度特化的不對稱單位膜，形成防止尿液滲漏的屏障。尿路上皮是超過90%膀胱癌的起源層 [2]。
固有層（Lamina Propria）：位於粘膜層之下，是一層富含血管、淋巴管和神經的疏鬆結締組織。固有層的侵犯是區分Ta/Tis期與T1期腫瘤的關鍵。在某些區域，固有層內可能存在粘膜肌層（Muscularis mucosae），這是一層不連續的平滑肌纖維，其存在與否及其與腫瘤的關係對T1期腫瘤的亞分期具有重要意義。
肌層（Muscularis Propria）：也稱為逼尿肌（Detrusor muscle），由交織的平滑肌束組成，通常排列為內縱、中環、外縱三層，但層次間分界不明顯。肌層的侵犯是區分非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的核心標準，也是決定治療策略（膀胱保留vs.根治性切除）的關鍵分水嶺。
漿膜層（Serosa）或外膜層（Adventitia）：膀胱的頂部和後上部表面覆蓋有腹膜，構成漿膜層。而膀胱的其餘部分則被一層纖維結締組織（外膜）所包圍，其中包含膀胱周圍脂肪組織。

層次	主要構成	臨床分期關聯
粘膜層	尿路上皮、基底膜	Ta, Tis (原位癌)
固有層	結締組織、血管、淋巴管	T1 (侵犯固有層)
肌層	逼尿肌（平滑肌）	T2 (侵犯肌層)
外膜/漿膜層	脂肪、結締組織、腹膜	T3 (侵犯膀胱周圍脂肪)

表格 2.1：膀胱壁層次結構與TNM分期的關係

2.3 淋巴引流與血管分佈

膀胱癌的淋巴轉移是影響預後的重要因素，了解淋巴引流路徑對淋巴結清掃術的範圍至關重要。膀胱的淋巴引流網絡非常豐富，主要引流至骨盆淋巴結 [3]。

主要引流區域：閉孔淋巴結、髂內淋巴結和髂外淋巴結是膀胱癌最先轉移的區域淋巴結（N1）。
次級引流區域：髂總淋巴結（N2）以及更遠處的主動脈旁淋巴結（M1a）是後續的轉移部位。

標準的根治性膀胱切除術通常包含擴大的盆腔淋巴結清掃術（ePLND），其範圍至少應包括閉孔、髂內外和髂總淋巴結，直至主動脈分叉處，以確保徹底清除潛在的微轉移灶。

膀胱的動脈供應主要來自髂內動脈的分支，包括膀胱上動脈和膀胱下動脈。靜脈回流則通過膀胱周圍靜脈叢匯入髂內靜脈。在手術中，對這些血管的精確解剖和控制是減少出血、確保手術成功的關鍵。

2.4 神經支配與生理功能

膀胱的神經支配複雜，涉及交感神經、副交感神經和體感神經，共同調節膀胱的儲尿和排尿功能。這些神經主要來自於下腹下神經叢（Inferior Hypogastric Plexus）[4]。

副交感神經（S2-S4）：來自盆腔內臟神經，是排尿的主要驅動神經，其興奮引起逼尿肌收縮和尿道內括約肌鬆弛。
交感神經（T11-L2）：來自上腹下神經和腹下神經，主要促進膀胱鬆弛和尿道內括約肌收縮，有助於儲尿。
體感神經：來自陰部神經，支配尿道外括約肌，允許自主控制排尿。

在行根治性膀胱切除術時，保留這些神經（特別是支配性功能的神經血管束）對於術後患者性功能的恢復至關重要。對於計劃行原位新膀胱術的患者，保留支配尿道外括約肌的神經也是實現術後尿控的關鍵。

參考文獻

[1] Standring, S. (Ed.). (2020). Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (42nd ed.). Elsevier.

[2] Humphrey, P. A., & Moch, H. (Eds.). (2022). WHO Classification of Tumours, Urinary and Male Genital Tumours (5th ed., Vol. 8). International Agency for Research on Cancer.

[3] Roth, B., & Wissmeyer, M. P. (2018). Lymph node staging in bladder cancer. Translational Andrology and Urology, 7(6), 866–875. https://tau.amegroups.com/article/view/24213/22900

[4] de Groat, W. C., & Yoshimura, N. (2015). Anatomy and physiology of the lower urinary tract. Handbook of Clinical Neurology, 130, 61–108.

筆記 (Notes)

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