第十三章：根治性膀胱切除術與尿流改道

根治性膀胱切除術與尿流改道

根治性膀胱切除術（Radical Cystectomy, RC）是治療肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）和部分高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的標準金標準手術。這是一個複雜且對患者生活質量有重大影響的手術，不僅涉及膀胱的切除，還包括盆腔淋巴結的清掃以及尿液排泄通路的重建（尿流改道）。本章將詳細介紹RC的手術範圍、開放與微創手術的比較、盆腔淋巴結清掃術的重要性以及各種尿流改道方式的選擇與考量。

13.1 根治性膀胱切除術的手術範圍

RC的目標是完整切除包含腫瘤的膀胱以及可能被腫瘤侵犯的鄰近器官，以達到局部腫瘤控制的最大化。

• 男性患者： 標準的RC範圍包括切除膀胱、前列腺、精囊腺以及遠端輸尿管。
• 女性患者： 標準的RC範圍包括切除膀胱、子宮、宮頸、陰道前壁上段、卵巢和輸卵管。

近年來，隨著對腫瘤生物學行為理解的加深和手術技術的進步，保留器官功能的手術（如保留性神經、保留子宮或保留前列腺的RC）在特定選擇的患者中逐漸開展。其前提是必須嚴格篩選患者，確保腫瘤沒有侵犯到計劃保留的器官，以避免腫瘤學上的妥協。例如，對於性功能活躍且腫瘤遠離前列腺的年輕男性患者，可以考慮行保留勃起神經的RC [1]。

13.2 開放、腹腔鏡與機器人輔助手術

傳統的RC是通過下腹部的正中長切口進行的開放手術（Open Radical Cystectomy, ORC）。隨著微創技術的發展，腹腔鏡根治性膀胱切除術（Laparoscopic Radical Cystectomy, LRC）和機器人輔助根治性膀胱切除術（Robot-Assisted Radical Cystectomy, RARC）已成為越來越多醫療中心的選擇。

• 開放手術（ORC）： 優點是手術時間相對較短，觸覺反饋好，對於處理複雜情況（如巨大腫瘤、既往有腹部手術史）經驗豐富。缺點是創傷大、出血多、術後恢復慢、住院時間長。

• 微創手術（LRC/RARC）： 優點是創傷小、出血少、術後疼痛輕、恢復快、住院時間短。RARC借助達芬奇機器人手術系統，提供了三維高清的視野、放大的圖像和靈活的腕式器械，使得精細的解剖分離和縫合操作更為精準，尤其在進行盆腔深部操作和體內尿流改道時優勢明顯 [2]。

療效比較： 多項大型隨機對照試驗（如RAZOR試驗）對ORC和RARC進行了頭對頭的比較 [3]。結果顯示，在腫瘤學結局方面（如無病生存期、總生存期、手術切緣陽性率、淋巴結清掃數量），兩者沒有顯著差異。RARC在圍手術期指標上（如術中出血量、輸血率）表現更優，但手術時間更長，費用也更高。因此，選擇何種手術方式更多地取決於手術醫生的經驗和熟練程度，以及醫療中心的設備條件。一個經驗豐富的開放手術醫生所做的手術，其效果要遠好於一個經驗不足的機器人手術醫生。

13.3 盆腔淋巴結清掃術（PLND）

盆腔淋巴結清掃術是RC不可或缺的組成部分，其目的有二：一是準確進行淋巴結分期（pN分期），這是判斷預後最重要的因素之一；二是可能具有治療作用，即切除潛在的微轉移淋巴結。

清掃範圍：

• 標準PLND： 清掃範圍包括閉孔、髂外和髂內淋巴結。
• 擴大的PLND（ePLND）： 在標準範圍的基礎上，向上延伸至髂總淋巴結，甚至到主動脈分叉水平。大量的回顧性研究表明，與標準PLND相比，ePLND能夠獲得更多的淋巴結，從而提高分期的準確性，並可能改善患者的生存結局，尤其是在淋巴結陽性的患者中 [4]。因此，ePLND已被視為RC的標準術式。

清掃的淋巴結數量被認為是手術質量的一個替代指標。指南普遍認為，至少應清掃16-20個淋巴結才能達到充分的淋巴結分期。

13.4 尿流改道（Urinary Diversion）的選擇

切除膀胱後，必須為尿液的排出重建一條新的通路。尿流改道的選擇是影響患者術後生活質量的核心決策，需要根據患者的年齡、身體狀況、腎功能、肝功能、手動靈活性、個人意願以及腫瘤的特點進行綜合評估和個體化選擇。

尿流改道主要分為兩大類：非控尿性尿流改道和可控尿性尿流改道。

1. 迴腸通道（Ileal Conduit）： 這是最常用、最簡單、併發症最少的非控尿性尿流改道方式。手術截取一小段末端迴腸，將兩側輸尿管吻合在迴腸段的一端，另一端則在腹壁上做出一個造口（stoma）。患者需要在腹壁上永久佩戴一個集尿袋來收集尿液。其優點是手術相對簡單，適用於各種年齡和身體狀況的患者。缺點是改變了身體形象，需要長期護理造口，且可能出現造口旁疝、造口狹窄等併發症 [5]。

2. 原位新膀胱（Orthotopic Neobladder）： 這是一種可控尿性的、保留了經尿道排尿功能的尿流改道方式。手術利用一段較長的腸管（通常是迴腸）在盆腔內摺疊縫合成一個球形的儲尿囊（新膀胱），並將其與尿道殘端吻合。患者可以通過腹壓和盆底肌鬆弛來控制排尿。其最大的優點是維持了正常的身體形象和排尿方式，顯著提高了生活質量。然而，其手術更複雜，對患者的要求也更高，不適用於腎功能差、肝功能不全、腸道疾病或尿道有腫瘤侵犯的患者。術後患者需要學習新的排尿方式，可能出現尿失禁（特別是夜間）、排尿困難（需要間歇性自我導尿）以及代謝性酸中毒等併發症 [6]。

3. 可控性皮膚尿流改道（Continent Cutaneous Diversion）： 這是一種介於兩者之間的選擇。它同樣在體內構建一個儲尿囊，但其出口是一個位於腹壁上的可控性造口（如印第安納儲尿囊）。患者無需佩戴集尿袋，只需每天定時通過向造口插入導尿管來排空尿液。它適用於不適合做原位新膀胱但又強烈希望避免永久性集尿袋的患者。

表格 13.1：主要尿流改道方式的比較

醫患之間的充分溝通和共同決策是選擇尿流改道方式的關鍵。術前應詳細向患者和家屬解釋各種方式的利弊、對生活方式的影響以及術後可能出現的併發症和應對策略，以幫助患者做出最符合其個人價值觀和生活目標的選擇。

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參考文獻

[1] Hekal, I. A., El-Bahnasawy, M. S., Mosbah, A., et al. (2008). Recovery of erectile function after nerve sparing radical cystoprostatectomy: a prospective study of 31 patients. The Journal of Urology, 179(3), 1057–1060.

[2] Novara, G., Catto, J. W., Wilson, T., et al. (2009). Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical cystectomy. European Urology, 56(3), 435–452.

[3] Bochner, B. H., Dalbagni, G., Sjoberg, D. D., et al. (2015). Comparing Open Radical Cystectomy and Robot-assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial. European Urology, 67(6), 1042–1050.

[4] Zehnder, P., Studer, U. E., Skinner, D. G., et al. (2011). An extended pelvic lymphadenectomy for bladder cancer improves the staging accuracy and long-term survival. The Journal of Urology, 186(4), 1271–1276.

[5] Hautmann, R. E., de Petriconi, R., & Volkmer, B. G. (2006). 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications. The Journal of Urology, 176(1), 141–145.

[6] Studer, U. E., Burkhard, F. C., Schumacher, M., et al. (2006). Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute--lessons to be learned. The Journal of Urology, 176(1), 161–166.

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筆記 (Notes)