膀胱癌醫學指南
Chapter 04

病理學與分類系統

第四章：病理學與分類系統

病理學與分類系統

膀胱癌的準確病理診斷和分期是制定治療決策和判斷預後的基石。病理學家通過對腫瘤組織的顯微鏡檢查，確定其組織學類型、級別和侵犯深度。本章將詳細介紹世界衛生組織（WHO）的最新分級標準、美國癌症聯合委員會（AJCC）的TNM分期系統，並探討不同組織學變異體的重要性以及一份標準化病理報告應包含的關鍵要素。

4.1 WHO/ISUP分級系統

膀胱尿路上皮腫瘤的惡性潛能差異很大，從幾乎不轉移的低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（PUNLMP）到高度侵襲性的高級別尿路上皮癌。為了更準確地預測腫瘤的行為，WHO與國際泌尿病理學會（ISUP）共同製定了分級系統。2022年發布的第五版WHO分類系統延續並優化了2004/2016年的標準，強調了細胞學和結構學特徵 [1]。

該分級系統主要適用於非浸潤性乳頭狀尿路上皮腫瘤：

  1. 尿路上皮乳頭狀瘤（Urothelial Papilloma）： 極為罕見的良性腫瘤，細胞學和結構上與正常尿路上皮幾乎無法區分，惡變風險極低。

  2. 低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（PUNLMP）： 細胞學上無明顯異型性，但乳頭狀結構增厚或細胞層數增多。其復發風險較低，進展為肌層浸潤性疾病的風險極低（<5%）。

  3. 低級別乳頭狀尿路上皮癌（Low-Grade Papillary Urothelial Carcinoma）： 具有輕微的細胞學和結構異型性，細胞核大小和形狀有輕度變化，可見核分裂象。復發率中等（約50%），但進展風險仍較低（約5-10%）。

  4. 高級別乳頭狀尿路上皮癌（High-Grade Papillary Urothelial Carcinoma）： 表現出顯著的細胞學異型性，細胞核大小不一、深染、核仁明顯，核分裂象常見（包括異常核分裂）。其結構紊亂，細胞極性喪失。高級別癌具有很高的復發和進展風險（進展風險可達40%），是臨床重點關注的對象。

原位癌（Carcinoma in Situ, CIS） 則是一種特殊的、平坦的、非乳頭狀的高級別尿路上皮內腫瘤。CIS由細胞學上惡性的細胞組成，局限於尿路上皮層內，未侵犯基底膜。它被認為是高級別尿路上皮癌的前驅病變，具有極高的進展為MIBC的風險，因此在臨床處理上等同於高級別疾病。

4.2 AJCC TNM分期系統

TNM分期系統是評估腫瘤解剖學範圍的國際標準語言，由AJCC和國際抗癌聯盟（UICC）共同維護。最新的第8版（2017年）為膀胱癌的分期提供了精確的定義 [2]。

T（原發腫瘤） - 描述腫瘤的局部侵犯深度：

  • Ta: 非浸潤性乳頭狀癌
  • Tis: 原位癌
  • T1: 腫瘤侵犯固有層（粘膜下結締組織）
  • T2: 腫瘤侵犯肌層
    • T2a: 侵犯淺肌層（內半層）
    • T2b: 侵犯深肌層（外半層）
  • T3: 腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪組織
    • T3a: 鏡下可見的侵犯
    • T3b: 肉眼可見的侵犯（腫塊）
  • T4: 腫瘤侵犯鄰近器官
    • T4a: 侵犯前列腺、子宮或陰道
    • T4b: 侵犯骨盆壁或腹壁

N（區域淋巴結） - 描述淋巴結轉移情況：

  • N0: 無區域淋巴結轉移
  • N1: 單個真骨盆區域淋巴結轉移（閉孔、髂內、髂外或骶前淋巴結）
  • N2: 多個真骨盆區域淋巴結轉移
  • N3: 髂總淋巴結轉移

M（遠處轉移） - 描述是否存在遠處轉移：

  • M0: 無遠處轉移
  • M1: 有遠處轉移
    • M1a: 轉移局限於非區域淋巴結（如主動脈旁淋巴結）
    • M1b: 轉移至遠處器官（如肺、肝、骨骼）

綜合TNM分期，可以得出臨床分期組別（Stage Group），這是指導治療和判斷預後的主要依據。

分期組別T分期N分期M分期描述
Stage 0aTaN0M0非浸潤性乳頭狀癌
Stage 0isTisN0M0原位癌
Stage IT1N0M0侵犯固有層
Stage IIT2a/T2bN0M0侵犯肌層
Stage IIIT3a/T3b/T4aN0M0侵犯膀胱周圍或鄰近器官
Stage IVAT4bN0M0侵犯骨盆壁/腹壁
任何TN1/N2/N3M0區域淋巴結轉移
Stage IVB任何T任何NM1a/M1b遠處轉移

表格 4.1：AJCC膀胱癌分期組別（第8版）

4.3 組織學變異體及其臨床意義

雖然超過90%的膀胱癌是純尿路上皮癌，但約有10%的病例含有不同的組織學變異體成分。識別這些變異體至關重要，因為它們可能具有獨特的臨床行為、預後和治療反應 [3]。

  • 微乳頭狀變異體（Micropapillary）： 惡性程度高，早期易發生淋巴血管侵犯和轉移，預後差。即使在T1期，也常推薦早期行根治性膀胱切除術。
  • 鱗狀分化（Squamous Differentiation）： 常與慢性感染或結石刺激有關，對傳統化療反應可能較差。
  • 腺樣分化（Glandular Differentiation）： 可能表現為粘液產生，需與原發性膀胱腺癌鑑別。
  • 巢狀變異體（Nested）： 表面看似良性，但具有高度浸潤性，易被低估，預後差。
  • 漿細胞樣變異體（Plasmacytoid）： 彌漫性浸潤，邊界不清，手術切緣陽性率高，易發生腹膜轉移。
  • 肉瘤樣癌（Sarcomatoid Carcinoma）： 雙向分化，惡性程度極高，預後極差。

病理學家應在報告中明確指出是否存在變異體成分及其所佔比例，這對臨床醫生的風險評估和治療決策有重要指導意義。

4.4 病理報告的關鍵要素

一份高質量的、標準化的病理報告是實現精準治療的前提。對於經尿道切除的標本（TURBT）或根治性膀胱切除術的標本，病理報告應至少包含以下關鍵信息 [4]：

  1. 組織學類型： 是否為尿路上皮癌，是否存在變異體成分及其比例。
  2. 腫瘤級別： 低級別或高級別（根據WHO/ISUP標準）。
  3. 侵犯深度（T分期）：
    • 對於TURBT標本，必須明確是否存在固有層或肌層的侵犯。報告中應註明標本中是否包含肌層組織，這是評估TURBT質量的關鍵。
    • 對於根治性切除標本，需詳細描述侵犯的深度和範圍。
  4. 淋巴血管侵犯（LVI）： 是否存在LVI是預測轉移風險的重要指標。
  5. 原位癌（CIS）： 是否伴隨CIS。
  6. 手術切緣狀態： 對於根治性切除標本，需評估所有手術切緣（輸尿管、尿道、軟組織）是否陰性。
  7. 淋巴結狀態： 清掃的淋巴結總數以及陽性淋巴結的數目。

確保病理報告的完整性和準確性，需要臨床醫生與病理學家之間的密切溝通與合作。

參考文獻

[1] Humphrey, P. A., & Moch, H. (Eds.). (2022). WHO Classification of Tumours, Urinary and Male Genital Tumours (5th ed., Vol. 8). International Agency for Research on Cancer.

[2] Amin, M. B., Edge, S. B., Greene, F. L., et al. (Eds.). (2017). AJCC Cancer Staging Manual (8th ed.). Springer.

[3] Lopez-Beltran, A., Henriques, V., Montironi, R., et al. (2021). Variants and new entities of bladder cancer. Pathology, 53(1), 65–77.

[4] Epstein, J. I., Amin, M. B., Reuter, V. E., & Mostofi, F. K. (1998). The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. The American Journal of Surgical Pathology, 22(12), 1435–1448.

筆記 (Notes)

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