診斷程序與技術
第七章：診斷程序與技術
診斷程序與技術
膀胱癌的診斷是一個綜合性的過程，旨在確認腫瘤的存在、獲取組織病理學證據、評估腫瘤的侵犯範圍以及篩查遠處轉移。這個過程結合了內窺鏡檢查、尿液分析和多種影像學技術。本章將詳細介紹膀胱癌診斷流程中的各項核心技術，包括膀胱鏡的最新進展、尿液生物標誌物的應用以及不同影像學方法在分期中的作用。
7.1 膀胱鏡檢查
膀胱鏡檢查是診斷和監測膀胱癌的“金標準”。它允許泌尿科醫生直接觀察膀胱和尿道的全部粘膜，發現可疑病變並進行活檢。膀胱鏡分為硬性膀胱鏡和軟性膀胱鏡，後者因其更好的耐受性而廣泛應用於門診檢查和術後隨訪。
1. 白光膀胱鏡（White Light Cystoscopy, WLC）： 這是最傳統、最基礎的膀胱鏡技術。然而，WLC對於某些病變的檢出率有限，特別是對於平坦的原位癌（CIS）或一些小的、邊界不清的乳頭狀腫瘤，其漏診率可高達10-20% [1]。
2. 增強型膀胱鏡技術（Enhanced Cystoscopy）： 為了克服WLC的局限性，多種增強型可視化技術應運而生，旨在提高腫瘤的檢出率，特別是高級別NMIBC的檢出率。
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藍光膀胱鏡（Blue Light Cystoscopy, BLC）/光動力學診斷（Photodynamic Diagnosis, PDD）： 該技術在檢查前約1小時向患者膀胱內灌注光敏劑（如己基氨基酮戊酸，HAL）。在藍色光源的激發下，腫瘤組織由於選擇性攝取和代謝光敏劑而產生紅色熒光，與正常組織的藍色背景形成鮮明對比。多項隨機對照試驗已證實，與WLC相比，BLC能顯著提高CIS和乳頭狀腫瘤的檢出率，從而降低腫瘤復發風險 [2]。EAU和AUA指南均推薦在高危NMIBC患者的TURBT手術中使用BLC。
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窄帶成像（Narrow Band Imaging, NBI）： NBI是一種光學濾過技術，它利用特定波長的光（藍光415nm和綠光540nm）來增強粘膜表面和粘膜下血管的顯像。由於腫瘤組織通常富含新生血管，NBI能夠更好地突顯腫瘤的血管模式，從而提高其可視性。NBI的優勢在於無需使用光敏劑，操作簡便，同樣被證實能提高NMIBC的檢出率 [3]。
7.2 尿液細胞學與尿液生物標誌物
尿液檢測因其無創性而成為膀胱癌診斷和監測的重要輔助手段。
1. 尿液細胞學（Urine Cytology）： 這是最傳統的尿液檢測方法，通過顯微鏡觀察脫落到尿液中的細胞形態來判斷是否存在惡性細胞。尿液細胞學對高級別尿路上皮癌和CIS的診斷特異性極高（>95%），但其對低級別腫瘤的敏感性非常低（<40%），因為低級別腫瘤細胞的異型性不明顯，難以與反應性尿路上皮細胞區分 [4]。因此，陰性的尿液細胞學結果不能排除低級別膀胱癌的存在。
2. 尿液生物標誌物（Urine Biomarkers）： 為了彌補尿液細胞學對低級別腫瘤敏感性不足的缺陷，研究人員開發了多種基於尿液的分子生物標誌物檢測。這些檢測旨在發現尿液中與腫瘤相關的蛋白質、基因突變或甲基化改變。目前，已有多種獲得FDA批准的尿液生物標誌物檢測，包括：
- NMP22 (Nuclear Matrix Protein 22): 一種與細胞核基質相關的蛋白質，在膀胱癌細胞中過度表達。
- BTA (Bladder Tumor Antigen): 檢測與基底膜相關的補體因子H相關蛋白。
- UroVysion™ FISH: 利用熒光原位雜交（FISH）技術檢測尿液脫落細胞中3、7、17號染色體的非整倍體以及9p21位點的缺失。
- Cxbladder: 一種基於mRNA的檢測，測量五種基因（IGFBP5, HOXA13, MDK, CDK1, CXCR2）的表達水平。
這些生物標誌物檢測的總體敏感性高於尿液細胞學，特別是對於低級別腫瘤。然而，它們的特異性通常較低，容易受到血尿、感染、炎症等因素的干擾而產生假陽性。因此，目前的臨床指南尚未推薦使用這些標誌物來替代膀胱鏡檢查，而是將其作為輔助工具，例如用於初次血尿患者的風險分層，或在某些低風險患者的隨訪中減少膀胱鏡檢查的頻率 [5]。
7.3 上尿路成像技術
對於初次診斷為膀胱癌的患者，特別是高級別或位於膀胱三角區的腫瘤，評估整個尿路（包括腎盂和輸尿管）是否存在同步性上尿路尿路上皮癌（UTUC）至關重要。CT尿路造影（CT Urography, CTU）是目前首選的標準成像方法。CTU結合了多期相掃描，能夠清晰地顯示腎臟實質、尿路集合系統的形態以及周圍結構，對UTUC的診斷具有很高的敏感性和特異性 [6]。對於有CT造影劑禁忌（如腎功能不全、造影劑過敏）的患者，磁共振尿路造影（MR Urography, MRU）是一個有效的替代選擇。
7.4 局部與遠處轉移的影像學評估
對於確診為肌層浸潤性膀胱癌（MIBC, ≥T2）的患者，在制定治療決策前，必須進行精確的全身分期，以評估腫瘤的局部侵犯範圍、淋巴結狀態和是否存在遠處轉移。
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CT與MRI： 胸、腹、盆腔的增強CT是評估淋巴結和常見遠處轉移部位（如肺、肝）的標準方法。對於評估膀胱腫瘤本身對膀胱壁的侵犯深度（T分期）以及對鄰近盆腔器官的侵犯，盆腔MRI（特別是多參數MRI）被認為優於CT，它能更清晰地分辨膀胱壁的各個層次和周圍的軟組織 [7]。
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PET/CT： 18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT在膀胱癌分期中的應用日益增多。由於尿液中FDG的生理性高濃度排泄會干擾對膀胱原發灶的評估，其主要價值在於檢測常規影像難以發現的淋巴結轉移和遠處轉移，特別是骨轉移。對於高風險的MIBC患者，PET/CT可以提供更精確的全身分期信息，有助於識別潛在的寡轉移患者，從而指導更具個體化的治療方案 [8]。
| 診斷技術 | 主要應用場景 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| 白光膀胱鏡 | 初步診斷、隨訪 | 普及、成本低 | 對CIS和扁平病變敏感性低 |
| 藍光膀胱鏡/NBI | 高危NMIBC的TURBT | 提高檢出率、降低復發率 | 成本高、需要特殊設備/藥物 |
| 尿液細胞學 | 輔助診斷、隨訪 | 特異性高（對高級別癌） | 敏感性低（對低級別癌） |
| 尿液生物標誌物 | 血尿風險分層、輔助隨訪 | 敏感性高於細胞學、無創 | 特異性較低、易有假陽性 |
| CT尿路造影 | 評估上尿路 | 標準方法、空間分辨率高 | 輻射、造影劑風險 |
| 盆腔MRI | MIBC的T分期 | 軟組織對比度好 | 掃描時間長、成本高 |
| PET/CT | MIBC的N/M分期 | 全身評估、對轉移灶敏感 | 輻射、成本高、對原發灶評估受限 |
表格 7.1：膀胱癌主要診斷技術的比較
參考文獻
[1] Witjes, J. A., Compérat, E., Cowan, N. C., et al. (2014). EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines. European Urology, 65(4), 778–792.
[2] Burger, M., Grossman, H. B., D’Cruz, C., et al. (2007). Photodynamic diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer with hexaminolevulinate cystoscopy: a meta-analysis of detection and recurrence based on raw data. European Urology, 64(5), 846–854.
[3] Naselli, A., Introini, C., Timossi, L., et al. (2012). A randomized prospective trial to assess the impact of transurethral resection in narrow band imaging modality on non-muscle-invasive bladder cancer recurrence. European Urology, 61(5), 908–913.
[4] Yafi, F. A., Brimo, F., Steinberg, J., & Kassouf, W. (2015). Prospective analysis of sensitivity and specificity of urinary cytology and other urinary biomarkers for bladder cancer. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations, 33(2), 66.e9-15.
[5] Laukhtina, E., Moschini, M., D’Andrea, D., et al. (2021). Urinary Biomarkers in Non-muscle-invasive Bladder Cancer: A Systematic Review of the Current and Novel Markers. European Urology Focus, 7(4), 726–741.
[6] Van Der Molen, A. J., Cowan, N. C., Mueller-Lisse, U. G., et al. (2008). CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. European Radiology, 18(1), 4–17.
[7] Woo, S., Suh, C. H., Kim, S. Y., Cho, J. Y., & Kim, S. H. (2018). The diagnostic performance of MRI for detection of extravesical extension in bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Roentgenology, 211(4), 811–821.
[8] Soubra, A., Gencturk, M., Froelich, J., et al. (2020). Role of 18F-FDG PET/CT in the management of bladder cancer. Clinical Genitourinary Cancer, 18(4), 245–252.