第六章：臨床表現與風險因素

臨床表現與風險因素

膀胱癌的早期識別和風險評估對於改善患者預後至關重要。其臨床表現多樣，從無痛性血尿到非特異性的排尿症狀，了解這些表現的意義有助於及時診斷。同時，識別並管理相關的風險因素是預防策略的核心。本章將詳細闡述膀胱癌的常見臨床表現，系統梳理其主要和次要風險因素，並介紹相關的風險評估工具。

6.1 臨床表現

膀胱癌的臨床症狀通常與腫瘤在膀胱內的位置、大小和侵犯程度有關。早期症狀可能較為隱匿，容易被忽視。

1. 血尿（Hematuria）： 無痛性、肉眼可見的全程血尿是膀胱癌最典型、最常見的初發症狀，約85%的患者以此為首要表現 [1]。血尿的特點是間歇性發作，即可能在無任何治療的情況下自行消失，但隨後會再次出現。這種間歇性特徵極具迷惑性，常導致患者延誤就醫。任何成年人出現無法解釋的肉眼血尿，都應被視為潛在的泌尿系統惡性腫瘤信號，需要進行徹底的泌尿系統評估。鏡下血尿（即尿液常規檢查發現紅細胞，但肉眼無顏色變化）也可能是膀胱癌的表現，尤其是在高危人群中。

2. 排尿刺激症狀（Irritative Voiding Symptoms）： 約20-30%的患者可能表現為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。這些症狀的產生原因多樣，可能是由於腫瘤壞死、潰瘍合併感染，或是腫瘤直接侵犯膀-胱三角區所致。特別值得注意的是，持續存在的、對常規抗感染治療無效的膀胱刺激症狀，應高度懷疑原位癌（CIS）的可能性。CIS作為一種平坦的高級別腫瘤，其主要臨床表現就是膀胱刺激症狀而非血尿 [2]。

3. 梗阻相關症狀（Obstructive Symptoms）： 當腫瘤體積較大，或生長在膀胱頸部、尿道內口時，可能引起排尿困難、尿流變細、排尿中斷等梗阻性症狀。如果腫瘤侵犯或壓迫輸尿管開口，則可能導致單側或雙側輸尿管梗阻，引起腎積水，患者可能表現為腰脅部疼痛或酸脹感，嚴重時可影響腎功能。

4. 晚期症狀： 對於局部晚期或已發生轉移的患者，症狀則取決於腫瘤侵犯的範圍。當腫瘤侵犯至盆腔，可能引起持續性盆腔疼痛或恥骨上疼痛。骨轉移可導致頑固性骨痛或病理性骨折。遠處轉移至肺、肝等器官時，則可能出現相應的器官功能障礙以及惡病質、體重下降、貧血等全身性症狀。

6.2 主要風險因素

膀胱癌的發生是多種因素共同作用的結果，其中環境和生活方式因素扮演了主導角色。

1. 煙草使用（Tobacco Use）： 吸煙是迄今為止最重要、最確定的膀胱癌風險因素，約50%的男性患者和20-30%的女性患者的發病可歸因於吸煙 [3]。煙草煙霧中含有超過60種已知的致癌物，其中芳香胺類（如2-萘胺）和多環芳烴是主要的膀胱致癌物。這些物質被吸入體內，經肝臟代謝後，其代謝產物通過腎臟排泄至尿液中，長期與膀胱尿路上皮接觸，誘導DNA損傷和基因突變。風險的大小與吸煙的強度（每日吸煙量）、持續時間（吸煙年限）和開始吸煙的年齡呈顯著的劑量-效應關係。戒煙可以顯著降低膀胱癌的發生風險，但風險水平需要十幾年甚至更長時間才能降至接近非吸煙者水平。

2. 職業暴露（Occupational Exposure）： 職業性暴露於某些化學物質是導致膀胱癌的第二大風險因素，約佔所有病例的10-20% [4]。高風險行業包括染料、橡膠、皮革、紡織、油漆和印刷等。核心的致癌物是芳香胺類化合物，如聯苯胺、2-萘胺和4-氨基聯苯。這些化學物質可通過皮膚吸收或呼吸道吸入進入人體。由於從暴露到發病的潛伏期可長達數十年，因此詳細詢問患者的完整職業史至關重要。

6.3 次要風險因素與遺傳易感性

除了上述主要因素外，其他一些因素也與膀胱癌風險增加有關。

• 慢性感染與炎症： 長期的慢性刺激可導致尿路上皮的增生和不典型變，從而增加癌變風險。例如，在埃及等地區流行的埃及血吸蟲病（Schistosoma haematobium）感染是導致膀胱鱗狀細胞癌的主要原因。長期的膀胱結石、神經源性膀胱患者的長期留置導尿管，也被認為是風險因素。

• 馬兜鈴酸（Aristolochic Acid）： 存在於某些中草藥（如關木通、廣防己）中的馬兜鈴酸是一種強效的腎毒性和致癌物質，與一種特殊類型的上尿路尿路上皮癌和膀胱癌（馬兜鈴酸腎病相關尿路上皮癌）密切相關，其基因突變特徵具有獨特的“指紋圖譜” [5]。

• 盆腔放療史： 因其他盆腔惡性腫瘤（如前列腺癌、宮頸癌）接受過盆腔放射治療的患者，其膀胱癌的發生風險在放療後數年乃至數十年會有所增加。

• 化療藥物： 環磷酰胺等烷化劑類化療藥物，其代謝產物丙烯醛對膀胱有刺激性，長期使用可增加繼發性膀胱癌的風險。

• 遺傳易感性： 雖然大多數膀胱癌是散發性的，但家族史仍是一個不可忽視的風險因素。一級親屬中有膀胱癌病史的個體，其自身患病風險約增加一倍。某些遺傳綜合徵，如林奇綜合徵（Lynch syndrome），也與尿路上皮癌風險增加有關。此外，一些與致癌物代謝相關的基因多態性（如NAT2和GSTM1的慢乙酰化或缺失表型）可能影響個體對環境致癌物的易感性 [6]。

6.4 風險評估模型

為了更精準地識別高危人群，研究人員開發了一些風險評估模型。這些模型整合了多種已知的風險因素（如年齡、性別、吸煙史、職業暴露史等），來預測個體在未來特定時間內發生膀胱癌的概率。例如，the Bladder Cancer Risk Prediction Tool就是基於大規模流行病學數據開發的工具之一。這些模型有助於指導篩查策略，對高危人群進行更有針對性的監測，但其在常規臨床實踐中的應用仍有待進一步驗證和推廣。

參考文獻

[1] Saginala, K., Barsouk, A., Aluru, J. S., Rawla, P., & Barsouk, A. (2020). Epidemiology of Bladder Cancer. Medical Sciences, 8(1), 15.

[2] Burger, M., Catto, J. W., Dalbagni, G., et al. (2013). Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. European Urology, 63(2), 234–241.

[3] Freedman, N. D., Silverman, D. T., Hollenbeck, A. R., Schatzkin, A., & Abnet, C. C. (2011). Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA, 306(7), 737–745.

[4] Cumberbatch, M. G., Rota, M., Catto, J. W., & La Vecchia, C. (2016). The Role of Tobacco Smoke in Bladder and Kidney Carcinogenesis: A Comparison of Exposures and Meta-analysis of Incidence and Mortality Risks. European Urology, 70(3), 458–466.

[5] Poon, S. L., Pang, S. T., McPherson, J. R., et al. (2013). Genome-wide mutational signatures of aristolochic acid and its application as a screening tool. Science Translational Medicine, 5(197), 197ra101.

[6] Grotenhuis, A. J., Vermeulen, S. H., Kiemeney, L. A., & Aben, K. K. (2010). The role of genetic susceptibility in bladder cancer. Cancer Letters, 289(1), 1–11.

筆記 (Notes)

'''