第十七章：預後、生存與監測

預後、生存與監測

膀胱癌的預後因疾病的分期、級別和治療方式的不同而存在巨大差異。在完成初始治療後，對患者進行系統、規範的長期監測對於及時發現復發、處理併發症和改善總體生存至關重要。本章將概述影響膀胱癌預後的主要因素，介紹不同分期疾病的生存率數據，並詳細闡述非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）術後的標準監測方案。

17.1 預後影響因素

膀胱癌的預後由多種因素共同決定，主要可分為腫瘤相關因素和患者相關因素。

腫瘤相關因素：

TNM分期：這是決定預後的最強有力的因素。腫瘤的侵犯深度（T分期）、淋巴結轉移狀態（N分期）和是否存在遠處轉移（M分期）直接關係到患者的生存機會。
腫瘤級別：高級別腫瘤比低級別腫瘤具有更強的侵襲性和更高的進展風險。
組織學亞型/變異體：如前所述，微乳頭狀、漿細胞樣等變異體的存在預示著更差的預後。
伴隨原位癌（CIS）： CIS的存在是NMIBC進展為MIBC的獨立危險因素。
腫瘤大小和數量：對於NMIBC，多發或體積較大的腫瘤復發風險更高。
淋巴血管侵犯（LVI）：是腫瘤具有侵襲性的直接標誌，與不良預後密切相關。
分子標誌物：特定的基因突變（如TP53, RB1）和分子亞型（如基底型）與較差的生存結局相關。

患者相關因素：

年齡和合併症：年齡較大、合併多種基礎疾病（如心血管疾病、腎功能不全）的患者，對治療的耐受性較差，手術和全身治療的風險更高，總體預後也較差。
體能狀態（Performance Status）：如ECOG評分，是預測患者能否從系統性治療中獲益的重要指標。
吸煙狀態：持續吸煙不僅增加膀胱癌的發生風險，也會增加治療後的復發和死亡風險。

17.2 不同分期的生存率

膀胱癌的5年相對生存率高度依賴於診斷時的分期。以下數據來自美國癌症協會（ACS）基於SEER數據庫的統計，反映了不同分期膀胱癌的總體預後情況。

SEER分期	描述	5年相對生存率
原位癌（In Situ）	腫瘤僅限於膀胱最內層粘膜（非侵襲性乳頭狀癌和CIS）	97%
局部（Localized）	腫瘤已侵入膀胱壁，但未擴散至膀胱外（包括T1, T2, T3, T4a期，無淋巴結轉移）	71%
區域（Regional）	腫瘤已擴散至鄰近淋巴結（N1, N2, N3）	39%
遠處（Distant）	腫瘤已轉移至遠處器官，如肺、肝、骨骼（M1）	8%

表格 17.1：按SEER分期的膀胱癌5年相對生存率

需要強調的是，這些是基於大量人群的統計數據，個體患者的預後會因上述多種因素的影響而有所不同。特別是近年來，隨著免疫治療和ADC藥物的應用，晚期和轉移性膀胱癌患者的生存率已得到顯著改善，上述歷史數據可能未能完全反映當前的治療水平。

17.3 NMIBC的術後監測

NMIBC治療後的主要挑戰是其高復發率。因此，終身的、基於風險分層的嚴密監測是其管理的核心。

監測工具：

膀胱鏡檢查：是監測膀胱內復發的最主要手段。
尿液細胞學：作為膀胱鏡的輔助，有助於發現高級別復發或CIS。
上尿路影像學：定期評估上尿路，以篩查可能出現的UTUC。

EAU指南推薦的監測方案 [1]：

低風險NMIBC：
- 術後3個月行首次膀胱鏡檢查。
- 如果陰性，則在術後1年時再次檢查。
- 如果仍然陰性，則之後每1-2年檢查一次，持續5年。
- 通常無需常規尿液細胞學或上尿路影像學監測。
中等風險NMIBC：
- 膀胱鏡和尿液細胞學：術後3個月、6個月、12個月，然後每年一次，直至第5年。
- 上尿路影像學：基線評估後，根據臨床情況決定是否需要重複檢查。
高風險NMIBC：
- 膀胱鏡和尿液細胞學：術後3個月、6個月、9個月、12個月，然後每6個月一次，直至第5年，之後每年一次，直至終身。
- 上尿路影像學（CTU或MRU）：每1-2年進行一次。

17.4 MIBC的術後監測

根治性膀胱切除術（RC）後的患者，監測的重點是發現局部復發、遠處轉移以及上尿路的新發腫瘤，同時還需管理尿流改道帶來的長期併發症。

EAU指南推薦的監測方案 [2]：

影像學監測：
- 胸、腹、盆腔CT：術後前2-3年，每6個月一次；之後每年一次，直至第5年。5年後可根據風險降低頻率。
- 對於原位新膀胱患者，還需定期進行上尿路影像學檢查（CTU或MRU）。
血液學檢查：
- 定期檢測腎功能（肌酐、eGFR）和電解質，特別是對於有腸道尿流改道的患者，需監測是否存在代謝性酸中毒。
- 監測維生素B12水平，因為切除末端迴腸可能影響其吸收。
內窺鏡監測：
- 對於原位新膀胱患者，需要定期進行尿道鏡檢查，以監測尿道復發的可能（男性約4-8%）。
尿流改道相關併發症的管理：
- 迴腸通道：定期檢查造口情況，預防和處理造口旁疝、造口狹窄、皮膚問題等。
- 原位新膀胱：評估排尿功能（尿控、排尿困難）、監測殘餘尿量、處理尿路感染和結石等。
- 監測輸尿管-腸道吻合口狹窄，這是導致腎功能惡化的常見原因。

由於RC術後患者面臨複雜的生理和心理挑戰，對其進行多學科的綜合管理至關重要，團隊應包括泌尿外科醫生、腫瘤科醫生、造口治療師、營養師和心理健康專家，以全面提高患者的長期生存質量。

參考文獻

[1] Babjuk, M., Burger, M., Capoun, O., et al. (2022). EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS). European Urology, 81(1), 75–94.

[2] Witjes, J. A., Bruins, H. M., Cathomas, R., et al. (2021). EAU-ESMO Consensus Statements on the Management of Advanced and Variant Bladder Cancer. European Urology, 79(3), 395–411.

[3] American Cancer Society. (2023). Cancer Facts & Figures 2023. https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/2023-cancer-facts-figures.html