第八章：精準分期與風險分層

精準分期與風險分層

在完成初步的診斷程序後，對膀胱癌進行精準的分期和個體化的風險分層，是制定後續治療策略的關鍵步驟。這一過程不僅依賴於病理學的TNM分期，還需要綜合考慮腫瘤的級別、大小、數量以及患者的自身狀況。本章將探討臨床分期與病理分期的差異，詳細介紹非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的風險分層模型，並討論淋巴結轉移評估的最新進展。

8.1 臨床分期與病理分期的差異

膀胱癌的分期存在兩個重要概念：臨床分期（cTNM）和病理分期（pTNM）。理解兩者之間的差異對於解釋預後和選擇治療至關重要。

臨床分期（cTNM）：這是治療前基於非侵入性或微創性檢查結果所做的分期。它綜合了體格檢查、膀胱鏡下的觀察、經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）的初步病理結果以及影像學（CT、MRI）的發現。臨床分期的主要目的是指導初始治療決策，例如決定患者是適合接受膀胱內治療還是需要進行根治性膀胱切除術。
病理分期（pTNM）：這是基於根治性膀胱切除術和淋巴結清掃術後的大體標本的最終病理檢查結果。它被認為是反映腫瘤真實侵犯範圍的“金標準”，也是判斷預後最準確的指標。

臨床分期與病理分期之間常常存在不一致性，這種“分期遷移”（Stage Migration）現象很常見。研究表明，TURBT在評估T分期方面存在固有的局限性，約有30-50%的臨床T1期患者在最終的根治性切除標本中被發現存在肌層侵犯（即升期至≥pT2）[1]。同樣，影像學在評估淋巴結轉移（N分期）方面敏感性有限，許多微小的淋巴結轉移無法被CT或MRI檢測到。這種分期的不確定性是臨床決策中的一個核心挑戰，尤其是在決定是否對高危NMIBC患者行早期根治性切除術時。

8.2 NMIBC的風險分層

NMIBC是一組異質性極大的疾病，其復發和進展風險差異懸殊。為了實現個體化治療，避免治療不足或治療過度，多個學術機構根據預後因素制定了風險分層模型。其中，歐洲泌尿外科學會（EAU）的風險分層模型被廣泛應用 [2]。該模型根據腫瘤的T分期、級別、大小、數量、復發情況以及是否存在原位癌（CIS）等因素，將NMIBC分為低、中、高和極高風險四組。

風險組別	定義（滿足以下任一條件）
低風險	單發、Ta、低級別、直徑 < 3 cm、無CIS、首次發作
中風險	不屬於低風險或高風險的所有其他情況（例如，復發性低級別腫瘤，或多發/較大的低級別腫瘤）
高風險	- T1期腫瘤 - 高級別腫瘤 - 伴有CIS - 多發且復發的Ta低級別腫瘤
極高風險	- T1高級別且伴有CIS - 復發性T1高級別腫瘤 - 含有變異體組織學成分（如微乳頭狀） - 淋巴血管侵犯（LVI） - BCG治療失敗

表格 8.1：EAU對NMIBC的風險分層模型（簡化版）

這種風險分層直接指導治療選擇：

低風險：通常僅需一次術後即刻膀胱內化療灌注。
中風險：需要術後輔助性膀胱內治療，可選擇化療或BCG，通常為期一年。
高風險/極高風險：標準治療是完整的誘導和維持BCG膀胱內免疫治療，療程可長達三年。對於BCG無效或極高風險的患者，應強烈考慮早期行根治性膀胱切除術。

除了EAU模型，西班牙泌尿腫瘤學俱樂部（CUETO）和歐洲癌症研究與治療組織（EORTC）也開發了相應的風險計算器，可以提供更量化的復發和進展概率預測 [3]。

8.3 MIBC的預後因素

對於肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），其預後主要取決於根治性治療後病理標本所揭示的特徵。除了pT分期和pN分期這兩個最強的預後因素外，其他一些病理學特徵也對預後有重要影響 [4]。

淋巴血管侵犯（LVI）：腫瘤細胞侵入淋巴管或血管是腫瘤具有侵襲性的直接證據，與淋巴結轉移和遠處轉移風險顯著相關，是獨立的不良預後因素。
手術切緣狀態：陽性手術切緣意味著腫瘤未能被完全切除，是局部復發和遠期死亡的強力預測因子。
組織學變異體：如前所述，微乳頭狀、漿細胞樣、肉瘤樣等變異體組織學成分的存在通常預示著更差的預後。
伴隨CIS：在根治性切除標本中發現伴隨廣泛的CIS，可能與更高的上尿路復發風險有關。

近年來，分子標誌物在MIBC預後評估中的作用也日益受到關注。例如，特定的基因突變（如TP53, RB1）和分子亞型（如基底/鱗狀細胞樣型）已被證實與較差的預後相關。將這些分子信息與傳統的臨床病理因素相結合，有望構建更精準的預後預測模型。

8.4 淋巴結轉移的評估

淋巴結狀態是MIBC患者最重要的預後決定因素之一。pN0（無淋巴結轉移）患者的5年生存率可達60-70%，而一旦出現淋巴結轉移（pN+），5年生存率則驟降至25-35% [5]。

如前所述，CT和MRI等常規影像學對術前N分期的準確性有限，其敏感性僅為40-60%。PET/CT雖然能提高對轉移性淋巴結的檢出率，但仍存在假陰性和假陽性。因此，病理學的pN分期仍然是金標準。

為了提高pN分期的準確性，擴大的盆腔淋巴結清掃術（ePLND）已被確立為根治性膀胱切除術的標準組成部分。清掃的淋巴結數量和陽性淋巴結的密度（陽性淋巴結數/總清掃淋巴結數）都是重要的預後指標。研究表明，清掃的淋巴結數量越多，分期的準確性越高，且可能帶來治療上的獲益 [6]。

前哨淋巴結活檢（SLNB）技術在膀胱癌中的應用仍處於探索階段。該技術通過向腫瘤周圍注射示踪劑（如放射性核素或染料）來識別原發腫瘤最先引流的“前哨”淋巴結。理論上，如果前哨淋巴結為陰性，則後續淋巴結轉移的風險極低。然而，由於膀胱的淋巴引流路徑複雜多變，SLNB在膀胱癌中的準確性和可靠性尚未得到充分驗證，目前不作為常規推薦 [7]。

參考文獻

[1] Shariat, S. F., Karnes, R. J., Ghavamian, R., et al. (2008). A comparative analysis of clinicopathologic features of bladder cancer in patients with and without a history of prostate cancer. Urology, 71(4), 679–684.

[2] Babjuk, M., Burger, M., Capoun, O., et al. (2022). EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS). European Urology, 81(1), 75–94. https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(21)02102-7/fulltext

[3] Sylvester, R. J., van der Meijden, A. P., Oosterlinck, W., et al. (2006). Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. European Urology, 49(3), 466–477.

[4] Tilki, D., Shariat, S. F., Lotan, Y., et al. (2021). Prognostic markers for outcome of radical cystectomy for bladder cancer. World Journal of Urology, 39(11), 4065–4075.

[5] Stein, J. P., Lieskovsky, G., Groshen, S., & Skinner, D. G. (2001). Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. Journal of Clinical Oncology, 19(3), 666–675.

[6] Bruins, H. M., Veskimae, E., Hernandez, V., et al. (2020). The impact of the extent of lymphadenectomy on oncologic outcomes in patients with bladder cancer treated with radical cystectomy: a systematic review. European Urology, 78(4), 492–506.

[7] Sherif, A., Grivas, P., Loidl, W., et al. (2015). The role of sentinel node detection in bladder cancer: a critical appraisal of the current literature. European Urology, 68(2), 204–215.