第九章：經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）

經尿道膀胱腫瘤切除術（TURBT）

經尿道膀胱腫瘤切除術（Transurethral Resection of Bladder Tumor, TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）診斷和治療的基石。它不僅是獲取組織以進行準確病理學診斷和分期的主要手段，其本身也是一個關鍵的治療步驟。一個高質量的TURBT能夠完整切除可見腫瘤，為後續的膀胱內治療創造條件，並直接影響患者的復發和進展風險。本章將詳細闡述TURBT的手術技術、重複TURBT的必要性、術後即刻灌注化療的應用以及手術質量的評估標準。

9.1 手術技術與目標

TURBT的根本目標是“所見即所得”，即在保護膀胱正常結構的前提下，完整切除所有肉眼可見的腫瘤組織，並獲取足夠的、高質量的組織標本供病理學家評估。

手術步驟與技術要點：

術前準備與麻醉：手術通常在全身麻醉或椎管內麻醉下進行，以確保患者肌肉鬆弛，防止因閉孔神經反射（Obturator Nerve Reflex）導致的腿部突然抽動，從而避免膀胱穿孔的風險。對於位於膀胱側壁的腫瘤，可考慮使用神經肌肉阻滯劑或進行閉孔神經阻滯。
分塊切除（Fractional Resection）：為了提供最精確的病理分期信息，推薦採用分塊切除的方法。應分別切取腫瘤的乳頭狀部分、腫瘤基底部（包括部分淺肌層）以及腫瘤周圍看似正常的粘膜進行活檢。這些標本應分別標記並送檢，以便病理學家能夠準確判斷腫瘤的侵犯深度和是否存在伴隨的原位癌（CIS）。
切除技術：可使用單極或雙極電切環進行切除。雙極電切系統在生理鹽水中操作，能減少對組織的熱損傷和閉孔神經反射的風險，被認為更為安全 [1]。近年來，激光技術（如鈥激光、銩激光）也被應用於TURBT，其優點是出血少、穿透深度可控，但可能存在組織標本熱效應偽影的問題。
完整性切除：應力求將腫瘤完全切除，直至顯露出健康的肌層纖維。對於較大的腫瘤，可先將其分塊切除，再仔細處理基底部。使用增強型可視化技術（如BLC或NBI）有助於識別WLC下難以發現的衛星灶或CIS病變，從而實現更徹底的切除 [2]。

9.2 重複TURBT的指征與時機

重複TURBT（Repeat TURBT或Re-TURBT）是指在初次TURBT後的2至6週內，再次對原腫瘤部位進行切除。其主要目的有兩個：一是清除初次手術時可能殘留的腫瘤細胞，二是糾正初次手術可能存在的T分期低估。大量的研究證實，重複TURBT對於高危NMIBC患者的治療和預後至關重要。

重複TURBT的指征：根據EAU和AUA等權威指南，以下情況強烈推薦進行重複TURBT [3, 4]：

所有T1期腫瘤：這是重複TURBT最強的指征。研究發現，在臨床T1期腫瘤患者中，重複TURBT時仍有高達50%的患者發現殘留腫瘤，且有約10-20%的患者會被升期為肌層浸潤性癌（≥pT2）。
所有高級別腫瘤（包括CIS）：即使初次病理報告為Ta高級別，仍推薦進行重複TURBT，因為其伴隨T1期成分或分期低估的風險較高。
初次TURBT不完整：如果術者認為初次手術未能將腫瘤完全切除（例如，因腫瘤過大或位置不佳）。
初次標本中未包含肌層：如果初次切除的標本中沒有肌層組織，病理學家將無法判斷是否存在肌層侵犯，這種情況下必須進行重複TURBT以獲取準確的T分期。

重複TURBT不僅提高了分期的準確性，使一部分“隱藏”的MIBC患者得以及時接受根治性治療，而且通過更徹底地清除腫瘤，顯著改善了後續BCG等膀胱內治療的效果，降低了疾病進展的風險。

9.3 術後即刻膀胱內灌注化療

在TURBT手術過程中，腫瘤細胞不可避免地會脫落並懸浮在膀胱內，這些游離的腫瘤細胞有潛力在膀胱的其他部位重新種植，導致早期復發。為了預防這種種植性復發，指南推薦對符合條件的患者在TURBT術後立即進行單次的膀胱內化療藥物灌注。

適應症與禁忌症：

適應症：主要適用於推測為低風險或部分中等風險的NMIBC患者。其目的是殺滅游離的腫瘤細胞，而非治療殘留的腫瘤。
時機：應在術後盡快進行，最好在6小時內，最晚不超過24小時。時間越早，效果越好。
禁忌症：如果手術過程中發生了膀胱穿孔，或術後有明顯的持續性肉眼血尿，則禁止進行即刻灌注，因為化療藥物可能通過穿孔處外滲至腹腔，引起嚴重的化學性腹膜炎。

常用藥物：最常用的藥物是絲裂黴素C（Mitomycin C）和表柔比星（Epirubicin）。大規模的薈萃分析證實，術後即刻單次膀胱內灌注化療可以將NMIBC患者的復發風險降低約35% [5]。

9.4 手術質量的評估與影響

TURBT的質量直接決定了患者的預後。一個低質量的TURBT不僅會導致分期不準和腫瘤殘留，還會嚴重影響後續所有治療的效果。因此，對TURBT的質量進行評估和控制至關重要。

質量的關鍵指標：

病理標本中包含肌層：這是評估TURBT是否充分的最重要的客觀指標。如果標本中沒有肌層，則無法排除肌層侵犯的可能。對於非T1期腫瘤，標本中肌層的出現率應大於80%；對於T1期腫瘤，則應為100% [6]。
重複TURBT時的殘留腫瘤率：在高危NMIBC患者中，如果一個外科醫生或一個醫療中心的重複TURBT殘留腫瘤率持續較高，則提示其初次TURBT的質量有待提高。
併發症發生率：膀胱穿孔、嚴重出血等併發症的發生率也是衡量手術質量的指標之一。

為了提高TURBT的質量，泌尿外科醫生需要接受規範化的培訓，熟練掌握分塊切除技術，並在適當的情況下使用增強型可視化工具。臨床醫生與病理學家之間的密切溝通，確保病理報告的完整和準確，同樣是保證高質量診斷和治療流程不可或缺的一環。

參考文獻

[1] Geavlete, B., Jecu, M., & Multescu, R. (2010). Bipolar versus monopolar transurethral resection of bladder tumors: a single-center, randomized, prospective study. Urology, 76(3), 668–672.

[2] Rink, M., Babjuk, M., Catto, J. W., et al. (2017). Hexyl aminolevulinate-guided fluorescence cystoscopy in the diagnosis and follow-up of patients with non-muscle-invasive bladder cancer: a critical review of the evidence. European Urology, 71(4), 628–638.

[3] Babjuk, M., Burger, M., Capoun, O., et al. (2022). EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and CIS). European Urology, 81(1), 75–94.

[4] Chang, S. S., Boorjian, S. A., Chou, R., et al. (2016). Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline. The Journal of Urology, 196(4), 1021–1029.

[5] Sylvester, R. J., Oosterlinck, W., & van der Meijden, A. P. (2004). A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. The Journal of Urology, 171(6 Pt 1), 2186–2190.

[6] Mariappan, P., Finney, S. M., Head, E., et al. (2011). Good quality control in transurethral resection of bladder tumour (TURB) makes a second TURB unnecessary: a randomised controlled trial of single versus repeated TURB in T1 bladder cancer. European Urology, 59(4), 551–557.